Реферат новітні медичні технології діагностики icon

Реферат новітні медичні технології діагностики



Схожі



Донецький національний медичний університет ім. М.Горького



РЕФЕРАТ


Новітні медичні технології діагностики,

прогнозування перебігу та ефективності

лікування хвороб людини

на здобуття Державної премії України

в галузі науки і техніки за 2012 рік


Арбузова Світлана Борисівна,

член-кореспондент НАМН України, д.мед.н., професор, заслужений лікар України, професор кафедри акушерства та гінекології Донецького національного медичного університету ім. М.Горького, директор Донецького обласного спеціалізованого центру медичної генетики і пренатальної діагностики

Думанський Юрій Васильович,

член-кореспондент НАМН України, д.мед.н., професор, заслужений діяч науки і техніки України, ректор, завідувач кафедри онкології та радіології Донецького національного медичного університету ім. М.Горького

Ігнатенко Григорій Анатолійович,

член-кореспондент НАМН України, д.мед.н., професор, заслужений діяч науки і техніки України, завідувач кафедри пропедевтичної і внутрішньої медицини Донецького національного медичного університету ім. М.Горького

Казаков Валерій Миколайович,

академік НАМН України, д.мед.н., професор, заслужений діяч науки і техніки України, Герой України, завідувач кафедри фізіології Донецького національного медичного університету ім. М.Горького

^ Синяченко Олег Володимирович,

член-кореспондент НАМН України, д.мед.н., професор, заслужений діяч науки і техніки України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішньої медицини та загальної практики – сімейної медицини Донецького національного медичного університету ім. М.Горького

^ Файнерман Валентин Борисович,

д.хім.н., професор, керівник фізико-хімічної медичної лабораторії Донецького національного медичного університету ім. М.Горького

^ СЕМИКОЗ Наталія Григорівна,

член-кореспондент НАМН України, д.мед.н., професор кафедри онкології та радіології Донецького медичного університету ім. М.Горького


^ Донецьк - 2012

Актуальність роботи

Незважаючи на наявність багатьох загальноклінічних, біохімічних, імунологічних, імуноферментних, радіоімунних та інших методів дослідження, які повсякденно використовуються в медичній практиці, їх значущість для діагностики, диференційної діагностики, визначення активності і прогнозування патологічного процесу, а також надійної прогностичної оцінки ефективності лікувальних заходів часто-густо залишається незадовільною, з великим рівнем похибок, притому вимагає застосування одночасно різних вельмикоштовних приладів для вирішення однієї задачі.

Проведені авторами дослідження багатьох поверхнево-активних (сурфактантів) та інактивних речовин різними методами дали можливість отримати загальні закономірності, що описують величину поверхневої активності як функцію часу. Якщо низькомолекулярні сурфактанти характеризуються дифузією та адсорбційним бар'єром, то високомолекулярним властива ще стадія перебудови сполук в поверхневому шарі, яка уповільнює адсорбцію. Особливо складні процеси мають місце в сумішах поверхнево-активних речовин.

За рахунок принципово нових фізико-хімічних методів, що грунтуються на визначенні адсорбційно-реологічних властивостей біологічних рідин (динамічний поверхневий натяг при різних часах існування поверхні, об’ємна й поверхнева в’язкість, пружність, в’язкоеластичність, релаксація), гіпотетично можна було б швидко і точно у інтегральному вигляді діагностувати захворювання людини, прогнозувати їх перебіг, контролювати ефективність лікування. Розроблений метод динамічної міжфазної тензіометрії відкрив добрі перспективи для використання в медичній практиці, а як об'єкти дослідження стали доступними найрізноманітніші біологічні рідини організму.

Мета роботи

Метою стала розробка теорії принципово нових високоінформативних точних фізико-хімічних адсорбційно-реологічних методів дослідження в медицині на базі запропонованих автоматизованих комп’ютерних приладів (тензіометрів) з подальшим використанням в практиці біофізичних параметрів крові, сечі, експіратів, синовію, жовчі, шлункового соку, слини, спинномозкового, ротового й амніотичного ліквору задля підвищення якості своєчасної діагностики і диференційної діагностики будь-яких терапевтичних, хірургічних, інфекційних, неврологічних, дерматовенерологічних, стоматологічних та інших захворювань, надійності прогнозування їх перебігу, вибору найбільш раціональної медичної технології реабілітації хворих та контролю за ефективністю лікувальних заходів.
^ Наукова новизна роботи

До складу біологічних рідин людини входить багато низько- й високомолекулярних поверхнево-активних і неактивних речовин, котрі здатні адсорбуватися на рідинних межах розподілу фаз та змінювати поверхневий (міжфазний) натяг, прискорювати або уповільнювати процеси переносу речовини і енергії через біологічні мембрани. На самому високому рівні біологічної організації поверхнево-активні (сурфактантні) властивості забезпечуються мембранними міжмолекулярними взаємозв’язками, що обумовлені гідрофобними силами. При наявності двох фаз (біологічна рідина – повітря) сили полярної взаємодії молекул виштовхують гідрофобну частину з водної фази і в результаті молекули сурфактантів займають енергетично найбільш зручне положення на межі розподілу. Внаслідок виштовхування гідрофобної та притягування гідрофільної частин молекул утворюються поверхневі адсорбційні шари, знижується поверхневий натяг біологічної рідини. Це вважається одним з основних механізмів дії сурфактантів, який забезпечує життєздатність біологічних систем.

Створено теорію міжфазних явищ біологічних рідин, доведено, що зміни площі міжфазної поверхні краплі біологічної рідини або розчину сурфактанту порушують адсорбційну рівновагу та ініціюють процеси, які призводять до відновлення рівноважного (статичного) стану системи. Такими відновними процесами є дифузійне перенесення речовини з об'єму до поверхні краплі, процеси адсорбції/десорбції сурфактанту, конформаційні зміни або агрегація адсорбованих молекул, хімічні реакції в поверхневому шарі. Якщо зміна площі поверхні краплі відбувається за гармонійним законом (синусоїдальні деформації) і відносно невелика, то зв'язок між зміною площі поверхні й відповіддю системи на цю дію може бути виражений через дилатаційний модуль, що враховує всі релаксаційні процеси, які впливають на міжфазну активність.

Вперше розроблено термодинамічну і кінетичну теорію адсорбційних та нерозчинених моношарів поверхнево-активних речовин та протеїнів на рідинних межах розподілу фаз з урахуванням таких явищ, як двомірна агрегація або конденсація, саморегулюючі тиском моношару конформаційні переходи станів адсорбованих молекул. Виконано аналіз критичних явищ у моношарах (двомірна конденсація і колапс), розроблено теорію (рівновага та динаміка) пенетрації розчинених компонентів у нерозчинені моношари.

В основу фізіологічних ефектів поверхнево активних й неактивних речовин біологічних рідин покладено їх високу здатність до міжмолекулярної взаємодії з протеїнами, ліпідами, вуглеводами, неорганічними сполуками тощо. Багато процесів переносу з участю сурфактантів включає стадії адсорбції й десорбції на міжфазній поверхні. Вивчення фізико-хімічних параметрів адсорбційних міжфазних шарів (динамічного поверхневого натягу, в’язкоеластичності, релаксації, поверхневої в’язкості, пружності тощо) біологічних рідин дає цінну інформацію для фундаментальної медицини й практичної діяльності лікаря. Якщо низькомолекулярні сурфактанти характеризуються дифузією і адсорбуючим бар’єром, то високомолекулярним притаманна ще стадія перебудови сполук у поверхневому шарі, що уповільнює адсорбцію. Особливо складні процеси мають місце у сумішах поверхнево-активних речовин, якими є біологічні рідини людини.

Зміни площі міжфазної поверхні біологічної рідини порушують адсорбційну рівновагу та ініціюють процеси, котрі призводять до відновлення статичного стану системи. Такими відновлюваними процесами є дифузійний переніс речовини з об’єму поверхні, процеси адсорбції/десорбції сурфактанту, конформаційні зміни або агрегація адсорбованих молекул, хімічні реакції в поверхневому шарі. Якщо зміна поверхні діється за гармонічним законом синусоїдних деформацій, то зв’язок між площею поверхні та відповіддю системи на це діється через дилатаційний модуль, що враховує всі релаксаційні процеси. Дилатаційний модуль характеризує в’язкопружні властивості поверхневих міжфазних шарів, а фазовий зсув між амплітудами коливань дорівнює куту реального та уявного компонентів в’язкості. Залежності, які подано кривими пружності й в’язкості, є лінійними функціями логарифму частоти.
^ Зміст роботи

Динамічна міжфазна адсорбційна тензіореометрія біологічних рідин у експериментальних тварин, здорових і хворих людей до авторів ніде у світі не використовувалася. Це було обумовлено відсутністю стандартних приладів, здатних аналізувати мікрооб’єми рідини і складністю інтерпретації експериментальних результатів внаслідок динамічного характеру величини, що вимірюються. Визначення фізико-хімічних адсорбційно-реологічних параметрів біологічних рідин дозволило отримувати інформацію про склад, структуру і еволюцію поверхневих шарів, а також про процеси, що діяться в обсязі рідинної фази. Зміни розроблених показників стали надійними інтегральними чинниками, які відображають складні процеси в організмі людини, своєрідними скринінговими тестами для обстеження людей.



^ Схема тензіометру «МРТ2-Lauda».

1 - компресор, 2 - фільтр, 3 - капіляр-опір, 4 - електромагнітні клапани,

5 - датчик об’ємної витрати, 6 - датчик тиску, 7 - мікрофон,

8 – електронний блок, 9 – комп’ютер.

Різними компаніями випускалися декілька типів приладів з загальними недоліками відносно досліджень біологічних рідин (вимірювання проводилось в діапазоні дуже великих часів існування поверхні, понад 100 сек, коли адсорбційні процеси в таких системах наближалися до рівноваги, була необхідність використовування значного об'єму аналізованої рідини, 20 мл і більше, що частіше за все в клінічній практиці виявлялось нездійсненим). Найбільшою мірою для аналізу біологічних рідин задовольняли вимогам тензіометри «МРТ-Lauda», що засновані на методі максимального тиску в бульбашці. На відміну від інших, які не давали для високих частот формування бульбашок абсолютну величину часу життя поверхні або функціонували в зоні лише великих часів, запропонований тензіометр «МРТ2» дозволяв одержувати криву динамічного поверхневого натягу в діапазоні часів від 0,001 сек до 100 сек з відтвореністю не менше 0,2%. Стандартна модель тензіометру «МРТ2» передбачала використовування для аналізу 10-15 мл рідини. В ході виконання даної роботи нами спільно з компанією «Lauda» розроблено спеціальну мікрокомірку з об'ємом рідини близько 1 мл, а також внесено значні зміни в керуючу комп'ютерну програму приладу й процедуру автоматичної обробки результатів, що адаптовані до задач досліджень біологічних рідин (рис.).

В «МРТ2» повітря від компресору через фільтр надходить у капіляр-опір. Об'ємна витрата повітря визначається за різницею тиску на кінцях капіляру за допомогою диференціального електричного перетворювача. Надмірний тиск в системі, яка використовується для розрахунку поверхневого натягу, вимірюється електричним перетворювачем тиску, а для оцінки частоти формування бульбашок застосовується високочутливий мікрофон. Окрім акустичного є також кондуктометричний та фотоелектричний реєстратори частоти. Електричні сигнали від всіх вимірювальних систем надходять на електронний блок, а далі на компресор і електромагнітні клапани. Електронний блок через аналоговоцифровий перетворювач зєднаний з персональним комп'ютером, звідки й здійснюється керування тензіометром.

Запропоновано схеми мікрокомірок для медичних аналізів у стандартних тензіометрах, які включають вимірювальний капіляр, поглиблення для рідини, що досліджується, і відбивачі бульбашок, мають термостатовану водяну сорочку й систему регулювання глибини занурення капіляра в рідину. В кондуктометричній комірці відбивачем є один з електродів. В процесі досліджень біологічних рідин був встановлений значний вплив параметрів та властивостей вимірювального капіляра на точність та відтворність результатів. Якнайкращими виявилися скляні капіляри з довжиною вузької частини 7-10 мм і внутрішнім діаметром 0,075-0,10 мм. Стабільні результати виходили при гідрофобізації внутрішньої поверхні капіляра октадецилтрихлорсиланом, оскільки в цьому випадку виключалось проникнення біологічної рідини (яка є колоїдним розчином) всередину капіляра.

Процедури калібрування, тестування, вимірювань та розрахунків в запропонованих тензіометрах були повністю автоматизовані. Управляюча програма за вибором дозволяла здійснювати вимірювання з плавною або східчастою зміною частоти бульбашок в будь-якому напрямі й темпі, а також в режимі так званого зупиненого потоку. Оптимальною задля біологічних рідин стала комбінація вимірювань в режимі частоти утворення бульбашок, що східчасто знижується, з подальшим автоматичним перемиканням на роботу в зупиненому потоці. Інформація про отримані результати вимірювань надавалась на екран комп'ютера і могла бути записана у вигляді, зручному для подальшого зберігання, обробки, передачі в інформаційні мережі тощо. Розподіл інтервалу між бульбашками на так званий «мертвий час» і «період життя поверхні» був заснований на існуванні критичної точки залежності тиску від витрати повітря. В цій точці відбувався перехід від бульбашкового режиму витікання газу з капіляра до струменевого. Метод став можливим для використання при вимірюванні динамічних натягів дуже в'язких біологічних рідин (>150 мН/м—2).

Швидкості адсорбції та зниження міжфазної активності визначалися дифузією сурфактантів до поверхні, швидкістю подолання так званого адсорбційного бар'єру (електростатичної, ентропійної або іншої природи) і процесами перебудови адсорбованих молекул в поверхневому шарі. Застосування теорії Уорду-Тордея в повному вигляді зустрічало значні утруднення внаслідок інтегрально-диференційної форми підсумкового рівняння й необхідністю залучення додаткових термодинамічних та кінетичних співвідношень. Повинні були використані рівняння ізотерми адсорбції, кінетичне адсорбційне і стани поверхневого шару. Ці рівняння були отримані для випадків, коли в розчині присутні одна або дві речовини відомої природи. Якщо ж досліджували багатокомпонентні біологічні рідини суворий підхід до рішення дифузійно-кінетичних проблем виявився неможливим. Ми використовували асимптотичні рівняння теорії кінетики адсорбції, які стали достатньо інформативним методом аналізу динамічних тензіограм.



^ Схема установки ADSA.

1 - макродозуюча система, 2 – крапля біологічної рідини,

3 - джерело світла, 4 - об'єктив і відеокамера, 5 - аналогово-цифровий перетворювач, 6 - комп'ютер, 7 - мікродозуюча система,

8 – термостатуюча комірка.

Розроблено метод «АDSA» (аналіз форми вісесиметричних крапель), в якому форма краплі автоматично аналізувалась, оптимізувалась та порівнювалась з теоретичним лапласівським профілем. Надалі первинний варіант методу нами був значно поліпшений і розвинутий з використанням можливостей сучасної комп'ютерної та відеотехніки. Задля опису форми краплі за методом ADSA нами використовувалась спеціальна система лінійних диференційних рівнянь. В порівнянні з іншими методами, забезпечувався опис експериментального профілю, всі значення визначались автоматично за координатами експериментальних точок на поверхні краплі. Схему установки за методом «ADSA» показано на рис.

Використання відеотехніки дозволило повністю автоматизувати процедуру вимірювання і отримання результатів. Від відеокамери сигнал надходив у відеопроцесор, де відбувалась його трансформація з аналогового в цифровий. Для визначення геометричної межі краплі використовується метод локального порогу яскравості. В методі ADSA межа краплі визначалась за максимальним градієнтом яскравості, як функції від координати рядка зображення, а також застосовувалось поліноміальне згладжування кожної групи з послідовних точок на межі краплі. Для калібрування відеоустановки використовувалась еталонна оптична сітка. Експериментальна погрішність вимірювань поверхневого натягу в приладі складає близько 0,1 мН/м. Еластичність та в'язкість могли бути оцінени окремо, якщо використовувався запропонований метод періодичних (гармонійних) деформацій розширення-стиснення моношару. Наявність спеціального дозуючого пристрою, який управляється комп'ютером, дозволила реалізувати цю техніку в «ADSA-Toronto» при відносно низьких частотах осциляцій поверхні.

Для досліджень поверхневого натягу в зоні довгих часів (від 2 сек до 10000 сек) і реологічних показників при стресовій деформації поверхні крапель біологічних рідин застосовуються в розроблених тензіометрах «РАТ1М» і «РАТ2Р» («Sinterface»). Такі прилади мають істотну науково-технічну перевагу в порівнянні з «ADSA-Toronto», оскільки додатково досліджується дилатаційна реологія при гармонійних коливаннях поверхні краплі в області частот від 0,005 Гц до 0,2 Гц, що дозволяє розділити модуль дилатаційної в’язкоеластичності на пружність і в'язкість, отримати залежність цих параметрів від функції частоти коливань поверхні краплі.

Таким чином, вперше розроблено теоретичні (гідродинамічні) основи і конструкції серійних комп’ютерних автоматизованих приладів, які дозволяють вимірювати динамічний поверхневий натяг біологічних рідин. Серед них тензіометри “MPT1-Lauda” i “MPT2-Lauda” за методом максимального тиску в бульбашці для різних часів існування поверхні (від 0,001 сек. до нескінченості), тензіометр “ADSA-Toronto” за методом вісесиметричних краплин, що дає можливість визначати реологічні в’язкоеластичні й релаксаційні властивості будь-яких біологічних рідин, тензіометр “FAST” за методом осцилюючої бульбашки або краплі, тензіометр “PAT-Sintech” за методом аналізу форми вісесиметричних менісків, “ВРА1S-Sinterface”, “РАТ1М-Sinterface” и “РАТ2Р-Sinterface”, котрі є надійними приладами для дослідження таких реологічних параметрів, як поверхнева в’язкість й поверхнева пружність (рис.). Перераховані тензіометри випускають відомі світові приладобудівні компанії Німеччини, Канади, Італії. Дослідження динамічного поверхневого натягу, об’ємної й поверхневої в’язкості, в’язкоеластичності, пружності й релаксації сироватки крові, сечі, експіратів, синовію, жовчі, шлункового соку, спинномозкового ліквору, ротової та амніотичної рідини дозволили розробити високоточні фізико-хімічні методи, а на базі стандартних комп'ютерних тензіореометрів «МРТ1-Lauda», «МРТ2-Lauda», «ADSA-Toronto», «ВРА1S-Sinterface», «РАТ1М-Sinterface» і «РАТ2Р-Sinterface» створити прилади для аналізу мікрооб'ємів рідин для медичної практики (рис.).




Тензіометр “MPT1-Lauda”



Тензіометр “MPT2-Lauda”



Тензіометр “РАТ1М-Sinterface”



Тензіометр “РАТ2Р-Sinterface”



Тензіометр “ВРА1S-Sinterface”


Встановлено взаємовідношення параметрів тензіореограм з клінічним перебігом захворювань, фізіологічними параметрами функцій систем кровообігу, дихання і сечовиділення, біохімічними, імунологічними, гормональними, ферментними, генетичними, морфологічними та іншими показниками.

Міжфазна активність крові й амніотичних вод залежить від терміну вагітності жінок та складу в біологічних рідинах поверхнево-активних й інактивних речовин, які між собою взаємопов'язані. На підставі динамічної тензіометрії доведена можливість прогнозування характеру перебігу пологів і стану плоду, отримано цінні результати, здатні визначити круг інформативних критеріїв для ефективного спостереження за вагітними жінками та породіллями.
^ Практична реалізація роботи

Вперше у світі обгрунтовано, розроблено й впроваджено в медичну практику комплекс автоматизованих фізико-хімічних адсорбційно-реологічних методів дослідження, які швидко і точно (похибки не перевищують 0,1%) дозволяють у інтегральному вигляді оцінювати характер будь-яких біологічних рідин людини завдяки запропонованим комп’ютерним приладам. На підставі виконаних багаточисельних експериментальних досліджень in vitrо з моделюванням рідин і відповідних досліджень біологічних рідин у тварин (собаки, щури), а також в результаті обстеження понад 40000 людей (здорових осіб, що різні за статтю, віком, регіонами мешкання, професіями і фізіологічним станом, хворих з найрізноманітнішою патологією) визначено критерії, які дозволяють передбачати у жінок перебіг вагітності й пологів, прогнозувати легеневу патологію у новонароджених, набагато підвищувати якість діагностики та диференційної діагностики терапевтичних (кардіологічних, пульмонологічних, ревматологічних, нефрологічних, гепатологічних, гастроентерологічних, гематологічних, ендокринологічних), хірургічних (онкологічних, нейрохірургічних, серцевосудинних, травматологічних, урологічних), неврологічних, інфекційних, стоматологічних та інших груп захворювань, надійно прогнозувати їх подальший розвиток, контролювати хід лікувальних заходів, визначати медичну технологію реабілітації.

Теоретичні, фундаментальні, експериментальні й прикладні розробки дозволили широко використовувати запропоновані фізико-хімічні адсорбційно-реологічні методи на практиці, які відзначаються великою точністю (експериментальні похибки вимірювань не перевищують 0,1%), повною автоматизацією аналізу і комп’ютерною обробкою результатів.

Методи дослідження впроваждено у практику охорони здоров’я лікувальних закладів, науково-дослідних інститутів і університетських клінік Національної Академії наук, Національної Академії медичних наук і Міністерства охорони здоров’я України. Отримані претендентами результати застосовуються у наукових центрах Бельгії (Антверпен), Болгарії (Софія), Ірландії (Дублін), Італії (Генуя, Флоренція), Німеччини (Берлін, Потсдам), Росії (Москва, Санкт-Петербург) та інших країн.

Прилад “FAST” використовувався у рамках програми Європейської Космічної Агенції (ESA) під час польоту космічного корабля Шаттл (STS-95 Flight Mission). Запропоновану теорію саморегуляції конформаційного складу адсорбційних шарів рідин перевірено в умовах мікрогравітації ESA у США (STS-107 Flight Mission).

Розробки претендентів на Державну премію України неодноразово були підтримані грантами Королівського товариства Великої Британії та Макса-Планківської Академії наук Німеччини, отримано премію Колумбійського університету США і відзначено нагородою Європейського комітету пренатальної діагностики, а Донецький центр медичної генетики та пренатальної діагностики включено до реєстру профільних Європейських установ.

За період по 2011 рік з проблем фізико-хімічних адсорбційно-реологічних та генетичних досліджень видано 56 книг, серед яких 24 в Україні і 32 за кордоном. Опубліковано 453 статті у 113 найменуваннях журналів (171 у 57 вітчизняних і 282 у 56 зарубіжних). Науковим роботам претендентів відомим видавництвом “Elsevier” (Нідерланди) присвячено спеціальний випуск журналу “Advances in Colloid and Interface Science”. Монографія “Dynamic surface tensiometry in medicine” (Amsterdam: Elsevier, 2000) стала першою у світі з проблеми міжфазної тензіометрії біологічних рідин в медицині. Одна із статей претендентів у журналі “Lancet” визнана найкращою роботою року.

Новітні медичні технології діагностики, прогнозування перебігу та ефективності лікування хвороб людини висвітлено на 67 наукових форумах за кордоном в 51 місті 25 країн світу.

Під керівництвом претендентів на здобуття Державної премії України з проблем фізико-хімічних адсорбційно-реологічних та генетичних досліджень в медицині захищено 70 дисертаційних робіт (11 докторських та 59 кандидатських).

Висновок

Завдяки розробки теорії високоінформативних точних фізико-хімічних адсорбційно-реологічних методів дослідження удосконалено автоматизовані комп’ютерні прилади (тензіометри), які у теперішній час серійно виготовляють провідні світові компанії, впроваджено в практику новітні медичні технології дослідження будь-яких біологічних рідин (біофізичних параметрів крові, сечі, експіратів, синовію, жовчі, шлункового соку, слини, спинномозкового, ротового й амніотичного ліквору). Це має велике фундаментальне і науково-практичне значення, оскільки істотно у інтегральному вигляді швидко й точно підвищує якість своєчасної діагностики та диференційної діагностики терапевтичних, хірургічних, гінекологічних, інфекційних, неврологічних, дерматовенерологічних, стоматологічних та інших захворювань, дозволяє надійно прогнозувати їх перебіг, визначати вибір найбільш раціональної медичної технології реабілітації хворих та якісно контролювати хід ефективності лікувальних заходів.

Автори

Арбузова С.Б.

Думанський Ю.В.

Ігнатенко Г.А.

Казаков В.М.

Синяченко О.В.

Файнерман В.Б.

Семикоз Н.Г.



Скачати 170.71 Kb.
Дата конвертації10.01.2013
Розмір170.71 Kb.
ТипРеферат
Додайте кнопку на своєму сайті:
uad.exdat.com


База даних захищена авторським правом ©exdat 2000-2012
При копировании материала укажите ссылку
звернутися до адміністрації
Документи